КОНСУЛЬТАЦИЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ УРОЛОГОМ ПРОФЕССОРОМ ЯАКОВ БЕН-ХАИМ

Для того, чтобы контролировать функцию работы мочевого пузыря, проводится консультация специалиста Уролога, который после физического осмотра, рассмотрения анамнеза и результатов определённых исследований определяет вид нарушения функции мочевыводящей системы у ребёнка, даёт рекомендации и назначает лечение. Любое нарушение, которое может быть выявлено при почти безболезненных на сегодняшний день обследованиях нужно лечить, чтобы свести к минимуму изменения в мочевыделительной системе и уберечь жизненноважный орган ПОЧКИ от нарушения функции и поражения.
В нашем случае когда ребёнок с диагнозом Спина Бифида приезжает к нам на оперативное лечение, я провожу различные исследования и консультации для подготовки его к операции, и обязательно мы проводим консультацию со специалистом детским Урологом профессором Яаков Бен-Хаим. Перед консультацией делаем анализы крови и мочи общий и на посев, проводим УЗИ мочевого пузыря и мочевыводящих путей с определением наличия или количества остаточной мочи.

Я работаю с родителями заранее, до приезда и уже знаю об анамнезе и урологических проблемах у ребёнка, выясняю какие исследования проводились дома и прошу привезти с собой, если есть, результаты Уродинамического исследования и Цистографии. Иногда, до приезда семьи я провожу заочную консультацию с проф. Бен-Хаим для предварительного решения вопроса о необходимости проведения дополнительных исследований в Израиле (Уродинамика с Цистографией), если это необходимо и если родители на это согласны, для проведения полной консультации.
На консультации проф. Бен-Хаим рассматривает весь материал, проводит осмотр ребёнка и если нужно сам проводит УЗИ мочевого пузыря. По окончании консультации (у всех детей по-разному, если нужно) мы решаем вопросы касаемые ведения ребёнка до-, во время-, после Нейрохирургической операции и проф. Бен-Хаим даёт рекомендации по дальнейшему ведению, диагностике и лечению ребёнка – катетеризация, применение лекарственных препаратов таких как Дриптан (Новитропан), Спазмекс и др., возможное оперативное лечение.
Некоторым детям рекомендуется провести УЗИ и Уродинамическое исследование через 3-4 месяца после Нейрохирургической операции для корректировки назначенного лечения.
Некоторым детям проф. Яаков Бен-Хаим в дальнейшем рекомендует определённое хирургическое лечение с предварительной дополнительной диагностикой.

!Хочу заметить что – исследование Урография в Израиле детям практически не делается, т.к. это исследование небезопасно для почек и общего здоровья ребёнка (контраст, высокое облучение) и малоинформативно для урологической диагностики.

Достаточно к проведению диагностики нижеперечисленные исследования и если необходимо – Сканирование почек (DMSA или MAG-3).

Есть семьи, которые возвращаются к нам на повторные консультации с проф. Бен-Хаим с предварительным проведением нужных исследований для решения вопроса о необходимости, целесообразности, виде оперативного лечения ребёнка. Это Урологическая операция, в общем направленная на спасение почек (из-за рефлюкса, мегауретер и др.) или улучшения качества жизни ребёнка, которому необходима пожизненная катетеризация.

Периодическая катетеризация является эффективным и безопасным методом отведения мочи, который предлагает пациентам независимость и значительно улучшает качество жизни. Периодическая катетеризация стала предпочтительным методом для ведения больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Выбор метода периодической катетеризации осуществляется только после того, как данная методика будет рекомендована урологом в каждом конкретном случае. Катетеризация осуществляется путём опорожнения мочевого пузыря через определенные промежутки времени одноразовыми катетерами.

.............................................................................................

НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Я хочу затронуть тему нарушения выделительных функций – мочевой и кишечной как расстройство дефекации и ответить на более часто задаваемые вопросы родителей детей с диагнозом Спина Бифида, и для тех семей, кто не приезжал к нам на оперативное лечение, но обращаются с вопросами и за советами.
Но сначала я немного опишу общей теории о мочевыводящей системе и нарушениях мочевой функции.
Мочевой пузырь – это полый орган, предназначенный для того, чтобы принимать мочу, поступающую из почек по двум мочеточникам. Он состоит из двух очень разных частей, так называемого чревного пузыря (тело) и сфинктерного пузыря - шейка и сфинктер (образно говоря, это сосуд и его горлышко). Из мочевого пузыря выходит мочеиспускательный канал. Стенка мочевого пузыря состоит из четырёх слоёв, в которых имеется большое число нервных ганглиев и рассеянных нейронов вегетативной нервной системы, а также рецепторных окончаний. Функция нижних мочевых путей включает два важных этапа - фазу накопления и хранения мочи (без вытеканий) и фазу опорожнения когда пузырь наполнен, что определяется и контролируется сложным взаимодействием между мочевым пузырём, мочеиспускательным каналом и всеми уровнями нервной системы, включая спинной мозг и спинномозговые корешки.

Большинство детей, родившихся с общим диагнозом Спина Бифида страдают расстройством мочевой функции – недержание или затруднённое мочеиспускание, вялость или спастичность, что обычно называется “Нейрогенный мочевой пузырь” - это общее определение, объединяющее большую группу нарушений. Мочевой пузырь может работает не синхронно со сфинктерами.

Развиваются различные комбинации нарушения функций мочевого пузыря и сфинктера:

- Гиперактивный мочевой пузырь с непроизвольным сокращением мышц

- Атоничный мочевой пузырь без сокращения мышц

- Детрузорно-сфинктерная диссинергия

- Слабость сфинктера

- Смешанные формы

Эти состояния могут приводить к недержанию мочи, повышенному давлению в мочевых путях, развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, мочевым инфекциям, ухудшению функции почек.

Возможные симптомы: непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, недержание мочи как учащенное мочеиспускание, подкапывание/подтекание мочи с уменьшением сухих промежутков, постоянное вытекание мочи, образование остаточной мочи выше физиологической нормы (до 20 мл), ослабление струйки мочи или полное отсутствие струйки при мочеиспускании, беспричинные повышения температуры тела до высоких цифр, рецидивирующие мочевые инфекции.

Поэтому у ребенка со Спина Бифида необходимо контролировать функцию работы мочевого пузыря.

................................................................................................

МОЧЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Мочевая инфекция – подразумевает возможность локализации инфекции в любом отделе органов мочевой системы. Механизмы, поддерживающие в норме стерильность мочевых путей, включают кислую среду мочи, однонаправленное движение мочи вниз, регулярное опорожнение мочевых путей, нормально функционирующие пузырно-мочеточниковые и уретральные сфинктеры. Нарушение функционирования какого-либо из этих механизмов предрасполагает к возникновению инфекций мочевыводящих путей.
У детей с общим диагнозом Спина Бифида, как я писала, часто из-за нарушенных связей между спинным мозгом и тазовыми органами нарушается работа мочевого пузыря и сфинктеров, что приводит к развитию Нейрогенного мочевого пузыря с нарушением мочеиспускания. Появляется повышение давления в мочевых путях, несинхронная работа мочевого пузыря со сфинктерами, обратный отток мочи в мочеточники (рефлюкс) и другое.
Проявляется это недержанием мочи, редким или неполным опорожнением мочевого пузыря. И соответственно, возникает застой мочи с формированием остаточной мочи, при котором происходит размножение бактерий, что приводит к развитию мочевой инфекции. Даже небольшое количество мочи, оставшейся в мочевом пузыре, может способствовать развитию инфекции.
Также у детей со Спина Бифида могут появляться расстройства дефекации – недержание или запоры. Хронические запоры и вовремя не опорожнённый кишечник, способствует возникновению мочевой инфекции, за счёт давления кишечника на мочевой пузырь и мочеточники. Это приводит к уменьшению сокращаемости или непроизвольным сокращениям мочевого пузыря и образованию остаточной мочи.
Мочевая инфекция это не бессимптомная бактериурия, а болеющий ребёнок – с повышением температуры до высокой, с появлением неприятных ощущений до болей внизу живота и поясничной области, ухудшением самочувствия с потерей аппетита, иногда рвотой, запахом в моче.
- Часто мамы меня спрашивают: “У ребёнка появилась высокая температура, что это может быть и что делать?”
- Я отвечаю, что у детей со Спина Бифида в первую очередь нужно думать о мочевой инфекции, если у ребёнка нет проявлений вирусной инфекции – насморка, кашля и температура сохраняется дольше трёх дней.
В этом случае сразу делается анализ мочи общий и посев с чувствительностью к антибиотикам. И только после этого решается вопрос лечения антибиотиками.
Если у ребёнка имеется очень высокая температура (выше 38 град.) и ухудшение общего состояния, то обычно врач назначает антибиотик широкого спектра действия, а позже лечение (антибиотик) меняют исходя из результатов посева и чувствительности к антибиотикам или оставляют тот же.
Если ребёнок находится на периодической катетеризации, то наши специалисты рекомендуют поставить постоянный катетер Фолея минимум на 24 часа для постоянного оттока мочи (дренирования мочевого пузыря) и до нормализации состояния.
Проводятся мероприятия по борьбе с запорами – очищение и нормализация опорожнения кишечника.
!! Дети с лихорадкой без объективных признаков локализации болезни имеют Мочевую инфекцию.
!! Заброс в почки инфицированной мочи может привести к их воспалению – пиелонефриту.
!! Для пиелонефрита характерны лихорадка, озноб, боль в пояснице.
!! Мочевые инфекции, пиелонефриты могут приводить к рубцеванию почечной паренхимы и почечной недостаточности с риском их потери.
***(Важно! Контролировать мочеиспускание и работу почек ребёнка. Регулярная катетеризация и клизмирование могут стать решением проблем).
И в то же время я рассказываю мамам и объясняю, что необоснованное применение антибиотиков ребёнку при наличии бактерий или повышения лейкоцитов в моче без клинических проявлений не целесообразно и часто не правильно. Это называется Бессимптомная бактериурия.
!! Присутствие бактерий в моче у детей, страдающих Спина Бифида, бывает довольно часто и не является симптомом инфекции, которую нужно лечить.
!! Необоснованное применение антибиотиков вредит иммунитету и может вызвать развитие устойчивых штаммов бактерий.

...................................................................................................................

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Бессимптомная Бактериурия (ББ) это состояние, при котором в моче присутствуют бактерии без клинических проявлений.
Или наличие в моче бактерий, даже в сочетании с лейкоцитами, но при отсутствии каких-либо жалоб и клинических симптомов, расценивается как Бессимптомная Бактериурия.
ББ не приводит к симптоматически выраженным инфекциям и не опасна. Если нет болей в животе, температуры, пиелонефрита не надо лечить и давать антибиотики (а/б), только если есть клинические проявления о которых я писала в предыдущем посте.

!Хочу напомнить, что этот текст посвящён в основном деткам с общим диагнозом Спина Бифида, и это только общие рекомендации.
Желание поднять такаю тему появилось потому, что меня очень волнует этот вопрос (я на связи с очень многими семьями, и мамы просят помочь понять что делать?...), и когда мне говорят, что лечили ребёнка а/б, потому что в анализе мочи были высокие лейкоциты, или мамы звонят ко мне, и мы говорим о том, что делать, когда у ребёнка постоянно есть бактерии в моче и постоянно ребёнку дают а/б; только пролечили или только выписались из больницы и через неделю снова бактерии в моче, и снова а/б!!! Начинаю расспрашивать – ребёнок чувствует себя хорошо, клиники болезни нет... Слышу намного худшие случаи, где родители детей говорят о том, что уже не знают что делать – постоянно в моче бактерии и постоянно только а/б... Я объясняю, что лейкоциты в моче не лечатся, что это борьба организма с бактериями..., что нельзя давать а/б если в моче обнаруживаются, присутствуют бактерии, особенно практически постоянно, а клиники мочевой инфекции нет, что частая дача а/б вредит здоровью ребёнка. Я готова говорить с семьями и объяснять о прекращении постоянного приёма а/б, о том, что эти вопросы нужно решать грамотно, исходя из причины этого состояния, которое называется Бессимптомная Бактериурия. Нужно наладить правильное ведение такого ребёнка со специалистом Урологом после проведения необходимых исследований - это режим катетеризаций и прочие меры, о которых мы уже говорили.

Бессимптомная Бактериурия у детей со Спина Бифида, особенно тех, кто катетеризируется или стоит постоянный мочевой катетер, может быть очень частым или постоянным состоянием, и обычно её лечить не нужно, поскольку устранение бактерий может быть трудным. Кроме того приём а/б может изменить баланс бактерий в организме, что иногда приводит к увеличению их количества, которые труднее поддаются лечению. При этом если постоянно давать ребёнку а/б, это вредит иммунитету и может вызвать привыкание, развитие устойчивых штаммов бактерий, которые способны вызвать неизлечимые заболевания, т.к. бактерии приспосабливаются к ним или меняются.
Устойчивость бактерий к антибиотикам это явление, когда бактерии меняются настолько, что а/б больше не оказывают никакого воздействия на организм людей, которые нуждаются в них для борьбы с инфекцией, и это сейчас одна из серьезнейших угроз для здоровья людей.
!!!Учённые обнаружили устойчивые бактерии ко всем антибиотикам!


!!
Обычно у детей со Спина Бифида, кто катетеризируется профилактически а/б не назначают. Использование а/б в качестве предупредительной меры лишь способствует развитию устойчивости бактерий к лекарствам.
А/б даётся перед инвазивными обследованиями мочевых путей и  урологическими операциями (сами операции проводятся под прикрытием а/б). Например, когда мы проводим детям Уродинамическое обследование в больнице Шаарей Цедек (об этом я напишу в отдельном тексте), специалист детский Уролог др. Станислав Кочеров, в зависимости от результатов анализов мочи, даёт профилактически определённый а/б на 8-12-24 часа.

!! Знаете ли Вы что!!! Пациенты с постоянным мочевым катетером ББ не имеет существенного клинического значения и не требует лечения. Более того, предполагается, что в подобных случаях антимикробная терапия может привести к замене менее вирулентной флоры более патогенными бактериями.

(После многих исследований выяснилось, что необходимости в выявлении ББ и её лечении нет, т.к. данные меры не позволяют снизить риск развития клинически явной инфекции мочевыводящих путей)

Вопрос: Если высеяна бактерия Клебсиелла? – Ответ: “Лучше не трогать, не лечить” (при отсутствии клиники)
– Синегнойная палочка? – Ответ: “Это обычно внутрибольничная инфекция или она колонизирует мочевые пути у пациентов с катетерами, особенно тех, кто получал антибиотики широкого спектра действия. Нужно хорошо пролечить по результату чувствительности бактерии к антибиотику, до 2-х недель, до избавления от неё. Иногда если она осталась, допустим при наличии везикостомы, то не страшно, она не патогенна, жить с ней при бессимптомном течении”.


!!
Бессимптомная Лейкоцитурия – чаще всего она проходит без инфекций бактериального типа. Лейкоциты это белые кровяные тельца, которые циркулируют в крови ребенка и обеспечивают защиту его организма. Из них фагоциты, служат для противостояния организма воспалениям и заражениям, играя очень важную роль в процессе иммунного ответа, борятся с бактериями, попадающими в тело малыша, уничтожая их. Благодаря этому процессу с непонятным названием «фагоцитоз» человек на протяжении многих веков борется с бактериями и вирусами, сохраняется человеческая жизнь.
Повышение уровня лейкоцитов в моче свидетельствует о том, что иммунитет ребенка активизировался для защиты.

Когда лечение оправдано, назначают антибиотикотерапию, например при лихорадке неясного генеза, клинических проявлениях инфекции мочевых путей и др.
!! Антибиотики следует применять только в случае необходимости, как это предписано медиками. Врачам, назначающим лечение, следует строго придерживаться пяти правил назначения препарата: правильный пациент, правильное лекарственное средство, правильная доза, правильный способ применения, и правильное время.

....................................................................................................

ВИДЕОУРОДИНАМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сегодня я хочу затронуть тему проведения Уродинамического обследования (Уродинамика) в Израиле пациентам, приезжающим к нам на диагностику и лечение. В основном это дети, родившиеся с общим диагнозом Спина Бифида и очень часто страдающие расстройством мочевой функции - недержание или затруднённое мочеиспускание, вялость или спастичность, что обычно называется “Нейрогенный мочевой пузырь” (НМП) - это общее определение, объединяющее большую группу нарушений.

Иногда мамы спрашивают меня: “Что это такое?”, и не знают проводили ли ребёнку Уродинамику. Уродинамика имеет очень важное диагностическое значение при обследовании пациентов с неврологической патологией, вызвавшей развитие НМП. Оно даёт возможность специалисту детально рассмотреть функциональное состояние нижних мочевых путей для определения специалистом Урологом правильной тактики лечения.

Это обследование мы проводим когда семьи приезжают на оперативное лечение, и мы заранее определяем необходимость и возможность проведения ребёнку Уродинамики, и тогда я включаю его в программу общей диагностики перед проведением нейрохирургического лечения. Или когда это требуется для полной урологической диагностики или перед проведением урологической операцией. Ограничений по возрасту нет, обследование может выполняться с самого рождения, по показаниям специалиста Уролога наблюдающего пациента.
!! Мы проводим – ВИДЕОУРОДИНАМИЧЕСКОЕ обследование, включая давление точки утечки (LPP) и цистометрию (CMG), сочетанное с Цистографией (VCUG) в реальном времени.
На сегодняшний день оно является «золотым стандартом» инвазивного уродинамического исследования у пациентов с НМП.
(о проведении Цистографии вопрос решается индивидуально)
Выполняется на машине ММS Nexam pro (Голландия, принадлежит американской компании) в сочетании с рентгеновским аппаратом, что позволяет видеть анатомию мочевого пузыря во время уродинамического обследования.
Обследование выполняет отличный специалист детский Уролог доктор Станислав Кочеров, который занимается расстройствами мочеиспускания нейрогенного и другого происхождения. Др. Кочеров – Старший врач Уролог, ответственный за нейроурологическую службу медицинского центра “Шаарей Цедек”, Иерусалим. Многократно выезжал на курсы повышения квалификации в Америке и Европе.
К назначенному времени мы дружной компанией выезжаем из Тель Авива в Иерусалим, для проведения нашего обследования, которое выполняется на базе медицинского центра “Шаарей Цедек”. После оформления документов нас в отделении встречает доктор Станислав Кочеров и медсестра. Мы все вместе заходим в комнату, где проводим подготовку к обследованию, отвлекаем, укладываем ребёнка...
! Перед началом обследования специалист даёт профилактически определённый антибиотик на 8-12-24 часа, взависимости от результатов общего анализа мочи с посевом на стерильность и анамнеза, с которыми др. Станислав знакомится заранее, я пересылаю материалы до нашего приезда. Обычно не требуется седация или наркоз, но в отдельных случаях используется лёгкая седация препаратом Мидазолам через рот или нос.
После опорожнения мочевого пузыря в него вводится уродинамический катетер нужного диаметра с двумя отверстиями и датчиком давления, а также установливается катетер с датчиком давления в ректум.
Проводится цистометрия с заполнением мочевого пузыря, затем рассматривается рентгеноскопиия, цистография и др., продолжается обследование до получения всех необходимых результатов... Очень важно для определения наличия Пузырно-мочеточниковый рефлюкса. 

После проведения Видеоуродинамического обследования специалист др. Станислав Кочеров суммирует полученные данные, определяет тип дисфункции мочевой системы, наличие дополнительной патологии и готовит заключение. В заключении присутствуют параматры – чуствительность мочевого пузыря (МП), эластичность стенки МП, объём МП, присутствие или отсутствие непроизвольных сокращений стенки МП, подтекание мочи через уретру – есть или нет; если есть, то при каком давлении это происходит; если есть/нет диссенергия между сфинктером и мышцей МП; или имеются различные комбинации нарушения функции МП и сфинктера и др.
В это время мы комфортно ожидаем ответ в просторном холле. Дети могут поиграть в игровой комнате, рисовать за столом, порадоваться с развлекающими их медицинскими клоунами, отведать местную кухню, попить чайку.
И вот к нам выходит др. Станислав и подробно, тщательно  рассказывает всё о результатах обследования, объясняет, отвечает на вопросы родителей; отдаёт нам письмо-отчёт в печатном виде на нескольких страницах с цветными графиками и таблицами с цифрами, рентгеновскими снимками и описанием проведения обследования с общим заключением.
После выезда из больницы у нас бывает время прокатиться по Иерусалиму, полюбоваться этим вечным святым городом – Родиной трёх религий.
И в назначенное время мы готовы с результатами всех необходимых исследований получить профессиональную консультацию со специалистом Урологом проф. Яаков Бен Хаим.

 

*Nexam Pro (НЕКСАМ ПРО) – это беспроводная, уникальная, модульная комплексная система, идеальная для клинического уродинамического исследования, модернизирована для проведения видеоуродинамических исследований с уникальной программой виртуального инструктора, предоставляя высококачественные результаты; со встроенной Технология Bluetooth (Блютус) обеспечивающей множество функциональных возможностей, например как множественный беспроводной урофлоу, беспроводная запись давления и др.

!! Измерение показателя LPP – давление вытекания первой капли мочи, это уродинамический показатель демонстрирующий эффективность работы сфинктера.

!! Во время цистометрии регистрируется изменение давления в мочевом пузыре по мере его наполнения жидкостью с постоянной скоростью вливания. !! Цистография это метод исследования мочевого пузыря и мочеточников, который выполняется после заполняется контрастом  мочевого пузыря через мочеиспускательный канал и затем проводится видеонаблюдение и рентгенологические снимки. Даёт точную информацию о величине, контурах и положении мочевого пузыря; выявляются пороки развития, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и другой патологии.
!! Чувствительность мочевого пузыря это единственный субъективный параметр, оценка которого зависит только от пациента. Определяется во время цистометрии.

!! Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) или везико-уретеральный рефлюкс – обратный ток (рефлюкс) мочи из мочевого пузыря через один или оба мочеточника в почечную чашечку или в почку из-за дисфункции пузырного-мочеточникового соединения, которое в норме выполняет роль одностороннего клапана, закрывающегося во время мочеиспускания.